6 курс / Кардиология / Инфаркт_миокарда_Рекомендации_по_диагностике_и_лечению_Белялов_Ф

рубрику включен также рецидивирующий ИМ. Продолжительность острого ИМ составляет 28 дней от начала заболевания по данным МКБ–10.

Использование диагнозов ИМ с наличием зубца Q или без такового в настоящее время не поддерживается в связи с отсутствием четкой связи зубца Q с тяжестью поражения миокарда и прогнозом заболевания.

Таблица 6

Примеры оформления диагноза

	Примеры диагноза	Код
		МКБ
	Основной Ds: ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST боковой стенки	I21.4
	левого желудочка (12.04.04).
	Основной Ds: ИБС: Повторный инфаркт миокарда (22.03.10, 29.03.10).
	ПИКС (1998, 2001).	I22.9
	Осложнение: Тромб левого желудочка. ХСН III ФК, IIA ст.

Лечение

Цель лечения – минимизация симптомов, контроль за факторами нагрузки на миокард (ЧСС 50–60 в мин, АД <130/80 мм рт. ст., устранение застоя в легких) и факторами риска, реабилитация.

Стенокардия, рецидивирующая ишемия миокарда или повторный инфаркт после реперфузии требуют неотложной коронарной ангиографии и, в зависимости от показаний, ЧКВ или КШ.

Аспирин в дозе 75–100 мг/сут пациенты принимают постоянно. Минимально эффективная доза аспирина позволяет снизить риск гастроинтестинальных осложнений. Не рекомендуется назначение аспирина с оксидом магния (кардиомагнил), ввиду непредсказуемого всасывания препарата.

При ИМпST не менее 2 недель дополнительно дают тикагрелор (клопидогрел), а при ИМбпST – в течение минимум 4 недель и желательно продолжить двойную терапию дезагрегантами до года. В случае приема тикагрелора доза аспирина не должна превышать 100 мг/сут (ACCF/AHA, 2012). У пациентов с фибрилляцией предсердий (постоянной или рецидивирующей), внутрисердечным тромбом, искусственными клапанами сердца, непереносимости дезагрегантов назначают варфарин (МНО 2–3). В случаях фибрилляции предсердий показано первые 3–6 месяцев назначить варфарин (МНО 2,0–2,5) + аспирин + тикагрелор (клопидогрел), до 12 месяцев: варфарин (МНО 2,0–2,5) + аспирин или тикагрелор (клопидогрел), а после года: варфарин, поддерживая МНО 2,0– 3,0 (ESC, 2010).

Важное значение имеют бета–блокаторы, польза от которых обычно значительно превышает возможный риск побочных эффектов в случаях сопутствующей перемежающейся хромоты, диабета, хронической болезни почек и нетяжелых бронхообструктивных заболевания (табл. 14, приложение). В этих случаях предпочтительнее высокоселективные препараты.

21

ИАПФ назначают всем пациентам с ИМ и диабетом, а при дисфункции левого желудочка (фракция выброса <40%) или сердечной недостаточности добавляют антагонисты альдостерона (50 мг эплеренона, 25 мг спиронлактонапиронлактона). В случае непереносимости ИАПФ, обычно вследствие кашля, рекомендуют блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (валсартан).

	Программы физической активизации пациентов			Таблица 7
			Программы
Ступень	Активность
		7	10	14	21
		дней	дней	дней	день
	Постельный режим. Повороты на
I	бок. Приподнятое изголовье 2–3	1	1	1	1
	раза до 10 мин.
	Сидеть в кресле до 10–20 мин 2–3
II	раза. Прием пищи сидя. Пользо-	2	2–3	2–3	2–3
	ваться прикроватной тумбой.
	Сидеть в кресле большую часть
III	дня. На кресле–каталке в туалет.	3–4	4–6	7–10	8–10
	Ходить рядом с кроватью.
	Ходьба по палате, прием пищи за
IV	столом. В туалет с сопровождени-	5	7–8	10–12	10–12
	ем.
	Прогулки по коридору под
	наблюдением 50–200 м в 2–3 при-
V	ема. Душ. Освоение лестницы.	6–7	9–10	12–14	12–21
	Проба с ограниченной физической
	нагрузкой.

(Николаева Л.Ф., и др., 1987; Alpert J.S., Francis G., 1994; Piotrowicz R, Wolszakiewicz J., 2008).

Пациентам с ИМ назначают статины, с целью достижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови <1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011). Эффективность раннего (до 14 сут от начала ИМ) назначения статинов не установлена (Cochrane Review, 2011).

Длительность стационарного лечения. В современных условиях пациенты активизируются достаточно быстро. При ИМ без осложнений, особенно после успешной реперфузии, возможно сокращение пребывания в стационаре до 5–6 сут. В случае осложненного течения время выписки зависит от стабилизации состояния и достигает 7–14 суток. Сроки лечения зависят не только от состояния пациента, а также дальнейшего лечения (амбулаторно или в реабилитационном учреждении). В отечественных рекомендациях указывается, что сроки пребывания в стационаре при ИМпST нижней локализации не должны превышать 12–14 суток, а при переднем ИМпST – 14–16 суток (ВНОК, 2007).

22

Амбулаторная реабилитация

После стационарного этапа реабилитационные мероприятия проводятся в поликлинике или кардиологическом санатории. Через 4 нед от начала ИМ пациенту устанавливается диагноз постинфарктного кардиосклероза.

Диагностика

ЭКГ в динамике.

Липидограмма.

Стресс–тест.

Лечение

Аспирин.

Тикагрелор/клопидогрел.

Бета–блокаторы.

ИАПФ (или БРА).

Статины.

По показаниям: антагонисты альдостерона (ФВ ≤35% + симптомы СН или диабет), варфарин.

Физическая и психологическая реабилитация.

Реваскуляризация.

Поликлиника

После ИМ значительно возрастает риск смерти, который составляет в первый год около 10%, а в последующем – около 5% ежегодно. Для повышения выживаемости рекомендуют мероприятия вторичной профилактики, проводимые пожизненно.

Лечение

Цель лечения – минимизация симптомов, контроль за нагрузками на миокард (ЧСС, АД) и факторами риска, реабилитация.

При ИМбпST и после инвазивной реперфузии с имплантацией стента с лекарственным покрытием при ИМпST целесообразно продолжить лечение тикагрелором (клопидогрелем) до 1 года в сочетании с аспирином. В случае приема тикагрелора доза аспирина не должна превышать 100 мг/сут (FDA, 2011). У пациентов с ИМпST без инвазивного лечения, а также после имплантации обычного стента лечение тикагрелором (клопидогрелем) может быть ограничено 1 мес.

При комбинированной противотромботической терапии, особенно у пациентов с другими факторами риска гастроинтестинальных кровотечений, целесообразно дополнительно назначить 20 мг омепразола (ACCF/ACG/AHA, 2008).

В случаях имплантации стента с лекарственным покрытием (цитостатики [сиролимус, паклитаксел] для предотвращения рестеноза) рекомендуют комбинацию аспирин + тикагрелор (клопидогрел) по крайней мере до 12 мес в связи с повышенным риском тромбоза из–за нарушения процессов эпителизации стен-

23

та. При имплантации обычного стента активное противотромботическое лечение (аспирин + тикагрелор (клопидогрел)) продолжают до 1 мес и желательно до года (ACC/AHA/SCAI, 2007). После прекращения приема тикагрелора (клопидогрела) продолжается лечение аспирином.

ИАПФ наиболее эффективны при сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, диабете. При непереносимости ИАПФ применяют валсартан.

Важное значение имеет достижение и поддержания целевого уровня ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011).

Препарат омега–3 полиненасыщенных жирных кислот (1 г/сут) не снизил риск сердечно–сосудистых событий в течение года после ИМ (OMEGA, 2010).

В случае дисфункции левого желудочка (ФВ <30%) и сердечной недостаточности II–III ФК, развившейся в течение ≥40 дней после ИМ, показана имплантация кардиовертера–дефибриллятора (MADIT II, SCD–HeFT).

У пациентов с диабетом следует стремиться к эффективному контролю гликемии (HbA1c 6,0–6,5%) в то же время избегая гипогликемических состояний и не допуская снижения HbA1c <6,0% (ACCORD). Популярная комбинация инсулина с метформином (меньше увеличение веса, ниже доза инсулина, реже гипергликемия) ограничивается наличием хронической сердечной недостаточности.

Не следует препятствовать приему алкоголя женщинам до 1 бокала, а мужчинам до 2 бокалов сухого вина в сутки.

Наличие у пациентов депрессии после ИМ ассоциируется с повышением

в3–4 раза годовой летальности. Однако ни антидепрессанты, ни психотерапия не повысили выживаемость пациентов (SADHART, ENRICHED). Вместе с тем,

вслучае выраженной и стойкой депрессии целесообразно назначить антидепрессанты (селективные ингибиторы захвата серотонина [флуоксетин, сертралин, циталопрам], но не трициклические [амитриптилин]), позволяющие улучшить настроение, физическую активность и выполнение рекомендаций врача. Селективные ингибиторы захвата серотонина могут повысить риск кровотечений при активной противотромботической терапии.

Таблица 8

Примеры оформления диагноза

Основной Ds: ИБС: ПИКС (2004). Стабильная стенокардия II ФК.

Осложнение: ХСН II ФК, IIА ст.

Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Дислипидемия 2а типа.

Кардиологический cанаторий

Реабилитация пациентов после ИМ на санаторном этапе в г.Иркутске осуществляется в отделении реабилитации курорта «Ангара» сроком до 24 дней и проводится в соответствии с приказом Минздравсоцразвития №44 от 27.01.06. врачебной комиссией лечебного учреждения.

24

Долечивание пациентов после ИМ в отделении реабилитации возможно в следующих случаях (приложение 2 к приказу №44):

ИМбпST или ИМпST нижней стенки левого желудочка после 15 сут.

ИМпST передней стенки левого желудочка после 18 сут.

Достаточный уровень физической активности: дозированная ходьба 1500 м в 2–3 приема, подъем по лестнице на 1–2 пролета без стенокардии.

Отсутствие противопоказаний:

o Сердечная недостаточность выше IIА стадии. o Стенокардия III–IV функционального класса.

oТяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы тахиаритмии чаще 2 раз в месяц, полиморфная и спаренная экстрасистолия, атрио–вентрикулярная блокада 2–3 степени, полная блокада

сердца).

o Рецидивирующее течение ИМ.

o Артериальная гипертония с хронической болезнью почек 3–5 стадии, симптоматическая гипертония, гипертоническая болезнь с частыми кризами.

oХроническая аневризма или аневризма аорты с сердечной недостаточностью выше I стадии.

oНарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии.

o Сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения.

Общие противопоказания исключающие направления больных в санаторий (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи).

Перевод в санаторий осуществляется при обязательном определении, в условиях стационара, толерантности больного к физической нагрузке с помощью стресс–теста (велоэргометрия, тредмил).

Задачами санаторного этапа реабилитации больных ИМ являются:

Восстановление физической работоспособности больных.

Психологическая реадаптация больных.

Подготовка больных к профессиональной деятельности.

Вторичная профилактика обострений ишемической болезни сердца.

Формирование здорового образа жизни и повышение качества жизни больного.

Программа физической реабилитации основана на методике, разработанной Л.Ф.Николаевой, Д.М.Ароновым совместно с ЦНИИ курортологии и физиотерапии. Пациентам индивидуально подбирается программа физической активности, включающая терренкур (дозированная ходьбой по специальным маршрутам), тренировки на тренажерах, ходьбе по лестнице, малоподвижные игры, лечебная гимнастика.

25

Психологическая реабилитация проводится психотерапевтом с учетом результатов тестирования психического статуса и включает психотерапевтические методы лечения и психофармакотерапию.

Медикаментозное лечение больных острым ИМ в реабилитационном отделении является продолжением лечения, назначенного в стационаре. Соблюдая принцип преемственности, и учитывая ранние сроки перевода больных, пациентам назначается терапия в препаратах и дозах рекомендуемых при выписке из стационара.

С больными проводится работа по формированию здорового образа жизни, социальной реадаптации, с акцентом на мотивацию к возвращению к профессиональной деятельности, к активному продолжению реабилитационных мероприятий на последующем амбулаторном этапе.

Литература

1.ВНОК. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. В кн.: Национальные клинические рекомендации. М: Силицея–Полиграф; 2008. с. 412–443.

2.ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. В кн.: Национальные клинические рекомендации. М: Силицея–Полиграф; 2008. с. 240–329.

3.Догоспитальное лечение острого коронарного синдрома. Иркутск: РИО ИГИУВа. 2009. 28 с.

4.2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2008;117(2):261–95.

5.2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST–Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2009;120:2271–306.

6.2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST–Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2011;123:e426–579.

7.2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2011;124.

8.2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update). J Am Coll Cardiol. 2012.

9.ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST–Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2004;110:588–636.

10.AHA. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome. Circulation. 2008;117(12):1610–9.

11.Bassand JP, Danchin N, Filippatos G et al. Implementation of reperfusion therapy in acute myocardial infarction. A policy statement from the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:2733–41.

12.ESC. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST–segment elevation. European Heart Journal. 2008;29:2909–45.

13.ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST–segment elevation. European Heart Journal. 2011.

26

14.ECS. Guidelines on diabetes, pre–diabetes, and cardiovascular diseases: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the. Eur Heart J. 2007;28:88– 136.

15.ESC/ACCF/AHA/WHF. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28:2525–38.

16.ESC. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010;31(20):2501– 55.

17.ESC. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J. 2010;31(18):2197–204.

18.ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. 2011. European Heart Journal. 2011;32:1769–1818.

19.NACB. Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes. Clin Chem. 2007;53:552–74.

Приложение

Классификация и критерии

Таблица 9 Классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)

Тип	Характеристика
1	Спонтанный ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие эро-
	зии и/или надрыва атеросклеротической бляшки
2	ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения по-
	требности миокарда в 02 или ухудшения кровоснабжения, например,
	в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, арит-
	мии, или АД.
3	Внезапная неожиданная сердечная смерть, часто с симптомами воз-
	можной ишемии миокарда, сопровождающихся предположительно
	новыми подъемами ST, или новой блокадой ЛНПГ, или признаками
	свежего тромбоза в коронарной артерии при ангиографии и/или ауто-
	псии, когда смерть наступает взятия пробы крови или в период до по-
	явления сердечных биомаркеров в крови.
4а	ИМ связанный с чрескожным коронарным вмешательством.
4b	ИМ связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или ауто-
	псии.
5	ИМ связанный с коронарном шунтированием.

Таблица 10 Критерии острого инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)

Подъем и/или снижение уровня сердечных биомаркеров (предпочтительнее тропонин) если хотя бы в одном анализе превышена норма*, и

27

имеется ≥1 признака:

o клинические симптомы ишемии миокарда;

oЭКГ признаки ишемии миокарда (новые изменения ST–T или БЛНПГ);

o формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;

oвизуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости.

Внезапная неожиданная смерть, часто с симптомами ишемии миокарда,

исопровождающаяся предположительно новыми ST или БЛНПГ и/или признаками свежего тромба при коронарной ангиографии и/или аутопсии, если смерть наступила до взятия пробы крови или до появления сердечных биомаркеров в крови.

В случае чрескожного коронарного вмешательства, если уровень сердечных биомаркеров исходно был нормальным, а после вмешательства превышает норму* ≥3 раз. Как частный случай – ИМ обусловленный тромбозом стента.

В случае коронарного шунтирования если уровень сердечных биомаркеров исходно был нормальным, а после вмешательства превышает норму* ≥5 раз + ангиографические признаки новой окклюзии коронарной артерии или шунта, или ЭКГ признаки ИМ (новый патологический Q или новая БЛПНГ), или визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или новые нарушения локальной сократимости.

Признаки острого ИМ на аутопсии.

Примечания: * – 99 перцентиль показателя в контрольной группе здоровых лиц в данной лаборатории.

Таблица 11 Критерии перенесенного инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)

Развитие новых патологических зубцов Q c симптомами или без них.

Визуализационные признаки утраты жизнеспособного миокарда, т.е. истонченного и не сокращающегося, при отсутствии неишемической причины.

Патоморфологические признаки зажившего или заживающего ИМ.

Осложнения

Таблица 12 Классификация острой сердечной недостаточности по Killip

Класс	Характеристика	Летальность
I	Нет сердечной недостаточности.	6–8%
II	Влажные хрипы <50% легочных полей, III тон,	30%
	легочная гипертензия.
III	Влажные хрипы >50% легочных полей.	40%
IV	Шок.	>50%

28

Таблица 13

Диагностика и лечение осложнений ИМ

	Локализация	Диагностика
	Отек	Одышка, ортопноэ, цианоз,
	легких	влажные хрипы в легких.
		АДс <90 мм рт. ст.,
	Шок	бледная и холодная кожа,
		нарушение сознания,
		олигурия <0,5 мл/кг/ч.
	Тромбоз	Эхокардиография.
	сердца
	Аневризма	ЭКГ: «застывший» ST,
	сердца	устойчивая ЖТ, эхокардиография.
	Дисфункция	Одышка, систолический шум, I
		тона на верхушке, ЭКГ: перегруз-
	папиллярных	ка левого предсердия, эхокардио-
	мышц	графия (регургитация в левое
		предсердие).
		Дискомфорт позозависимый, при
	Перикардит	дыхании, шум трения плевры,
		ЭКГ: ST вогнутый, PR
		эхокардиография (выпот в 40%).
	Желудочковая	Сердцебиение, гипотензия,
		одышка, ангинозные боли,
	тахикардия	ЭКГ: ширококомплексная тахи-
		кардия.
	Брадикардия	АВ блокада 2–3 степени, синусо-
		вая брадикардия <40 в мин, паузы
		>3 сек.

Лечение

Кислород, нитроглицерин (в/в), фуросемид (20–40 в/в),морфин, тромболизис, ранняя реваскуляризация.

Дофамин, добутамин, норадреналин (АДс <70 мм рт. ст.), инфузия (ИМ правого желудочка), контрпульсация, тромболизис, ранняя реваскуляризация.

Варфарин ≥3 мес.

Выраженная сердечная недостаточность или рефрактерная ЖТ – хирургия.

Диуретики, ИАПФ, хирургия (аннулопластика, шунтирование).

Аспирин до 650 мг 4 раза, парацетамол 500 мг 4 раза, колхицин 0,6 мг 2 раза (рецидивы), антикоагулянты отменить при выпоте.

Полиморфная ЖТ:

ЭИТ 200–300–360 дж.

Мономорфная ЖТ нетяжелая: амиодарон 150 мг в/в за 10 мин, повторно 150 мг через 10–15 мин (до 2,2 г/сут). Мономорфная ЖТ тяжелая:

ЭИТ 100–200–300–360 дж.

Гипотензия, острая СН, атропин 0,5–1 мг в/в повторять через 3–5 мин ( 2 мг), допамин начать с 2–5 мкг/кг*мин [200 мг на 250 мл, 15 мл/ч], ЭКС.

29

Примечание: АВ – атриовентрикулярная, ЖТ – желудочковая тахикардия, АДс – систолическое АД, ЭКС – электрокардиостимуляция.

Формулировка диагноза

Диагноз при развитии ИМ часто меняется в зависимости от изменений ЭКГ и развития осложнений. Например, врач скорой помощи устанавливает диагноз «острый коронарный синдром», в палате интенсивной терапии после регистрации ЭКГ и определения маркеров некроза миокарда диагноз уточняют

– «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST».

Для ИМпST используется шифр Международной классификации болезней I21.0–3, для ИМбпST – шифр I21.4, если же имеет место повторный ИМ, то применяют шифр I22.

Примеры оформления диагноза	Таблица 14
Примеры диагноза		МКБ
		–10
ИБС: Острый коронарный синдром без подъема ST (12:40, 12.04.04).		I21
ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST нижней стенки левого и		I21
правого желудочков (12.04.04).
ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом ST переднее–септальной области
левого желудочка, тип 1 (2:34 12.04.04).		I21.0
Осложнение: Острая сердечная недостаточность, Killip III.
Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия.
ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST боковой стенки левого		I21.4
желудочка (12.04.04).
ИБС: Повторный инфаркт миокарда (22.03.06). ПИКС (1998, 2001).		I22.9
Осложнение: Тромб левого желудочка. ХСН, IIA ст., III ФК.

В тех случаях, когда имеет место острая сердечная недостаточность, вероятная ИБС без клиники ангинозных болей и признаков ИМ можно использовать диагноз ИБС: Острая ишемия миокарда (шифр I24.9), близкий с устаревшему термину «острая коронарная недостаточность».

Оформление свидетельства о смерти

После смерти пациента заполняется свидетельство о смерти в соответствии с Международной классификацией болезней. Необходимо на основании результатов вскрытия (если оно было произведено) и истории заболевания умершего определить болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти и проанализировав цепь патологических событий, вызвавших это летальное состояние, выделив первоначальную причину смерти.

Часть I медицинского свидетельства о смерти предназначена исключительно для регистрации патологических состояний, составивших эту цепь. На верхней строке части I указывается патологическое состояние, непосредственно

30